Saúde

As práticas psicossociais se traduzem pela aproximação às subjetividades que se produzem no território.  É condição para a atenção em saúde mental a disponibilidade do profissional para atuar num processo dialético, ou seja, atuando nas tensões entre sujeitos e destes com seus grupos e instituições, e a partir disso, construir juntamente com o usuário, estratégias de cuidado que considerem suas possibilidades e visões de mundo. É nas sínteses produzidas a partir disso que se objetiva o tratamento. A discussão sobre tecnologia de cuidado é algo corriqueiro no cotidiano dos trabalhadores de saúde, no entanto, quando ela é feita apenas baseada nos saberes técnico-científicos, corre-se o risco de fazer dessas tecnologias instrumentos de alienação e normatização (dos trabalhadores e dos usuários) à medida que ocorrem pela repetição automática de práticas e procedimentos descontextualizados das realidades locais e das particularidades pessoais.  

O cuidado pode ser construído de várias formas e essa é uma escolha de cada trabalhador da saúde e de cada usuário, a partir de suas visões de mundo, de seus conhecimentos técnico-científicos, de suas formações ético-políticas, de seus interesses, disponibilidades etc. Aqui, propõe-se que o cuidado possa gerar movimentos e trocas no sentido de potencializar os indivíduos a tornarem-se cada vez mais autônomos e capazes de fazer escolhas. Essas serão melhores quanto mais possível for o compartilhamento das responsabilidades entre profissional de saúde, usuários dos serviços, as famílias, a comunidade, a rede de saúde e rede intersetorial.

Atuar em saúde demanda também que o profissional se aproprie dos princípios e diretrizes preconizados pelas políticas de Estado.  Essas políticas foram desenvolvidas e referendadas por organismos internacionais, especialistas, participação social e legitimadas pelas Conferencias de Saúde e outros mecanismos de representação popular incorporados ao SUS. Tais conhecimentos são fundamentais para que o profissional possa fazer de suas práticas uma representação desses saberes, agindo com a autonomia e assertividade que as ações em saúde pública requerem.

Situações de desigualdade social e a exclusão social podem produzir invalidação e negação da condição de sujeitos, provocando sofrimento (tristeza, desânimo, cansaço, falta de prazer) e/ou somatizações, (dor de cabeça, estômago etc) que conduzem o usuário a busca incessante por consulta médica, medicação e exames. Cabe aos profissionais da saúde receber essa demanda, oferecer apoio e escuta de modo a promover alívio e tentar compreender qual a verdadeira necessidade por trás dessas queixas, que longe de serem normais, naturais ou meramente corriqueiras, são reflexos de processos sociais e das relações interpessoais. Alguns grupos são mais submetidos a essa lógica, tais como as mulheres, os negros, os jovens e os idosos.

É essencial que ao se escutar os usuários a partir de seu sofrimento psíquico, não se ignorem as condições orgânicas. São comuns os casos em que há associação entre doenças crônicas, como hipertensão e diabetes, com situações de depressão ou ansiedade.

Dessa maneira, é importante pensar a saúde de forma integral, reconhecendo os mecanismos de coprodução entre seus diversos elementos e intervindo nestes. Outra ação importante nessa interface é trabalhar com a experiência subjetiva do sofrimento que acompanha o adoecer, ligada tanto aos sintomas de uma patologia – mal-estar, enjoos, dificuldade de locomoção -, quanto aos procedimentos de cuidado necessários– ingestão de fármacos e seus efeitos colaterais, necessidade de evitar certas atividades. Assim, qualquer consulta ou grupo é um espaço para entender como o usuário está vivendo a relação com o processo saúde-doença e traçar projetos terapêuticos a partir dessa relação. Produzir saúde mental na atenção básica não se efetiva somente reservando espaços específicos para esse objetivo, mas principalmente incorporando a concepção proposta pelo CAB 34, de que todo sujeito possui um componente subjetivo e que isso afeta diretamente a produção de cuidado.

É muito comum que as pessoas em sofrimento psíquico grave ou que tenham sido diagnosticadas com algum sofrimento tenham o cuidado do seu corpo negligenciado, pois historicamente, no campo da saúde estruturou-se uma cisão entre a relação mente corpo, como se ambos não fizessem parte de um mesmo sujeito e que as expressões do sujeito não fossem resultantes do imbricamento entre eles. Para compreender melhor isso basta entrar em contato com algum usuário de CAPS e perguntar se alguma vez ele foi procurar ajuda porque estava com alguma dor, ou com algum problema pessoal e o mandaram para ser visto por um psiquiatra, ou então quando na própria UBS chega aquele usuário que já foi apelidado por todos  de “poliqueixoso” ou qualquer outro apelido nesse sentido, reclama de alguma dor e que no máximo ele é encaminhado ao psiquiatra e/ou psicólogo sem nenhuma avaliação clínica do caso. Por isso, nesse “domínio” ressaltamos a necessidade de que o PTS e a construção do cuidado necessitam de uma boa avaliação clínica, periódica, para que a equipe possa conhecer cada vez melhor as condições clínicas de saúde.

Dessa forma, os serviços de saúde do território ( CAPS, UBS/PSF, CnR) devem garantir que todos os usuários de seus serviços, desde os com sofrimento psíquico mais grave, até os mais leves, passem por avaliações clínicas periódicas. Nesse caso o NASF possui um papel muito importante, de contribuir para que os usuários em sofrimento psíquico consigam ser atendidos no PSF, pois sabe-se, que muitos profissionais sentem receio para atender alguns tipos de sofrimento, especialmente os mais graves e, aqueles profissionais podem, em conjunto com os profissionais do CAPS, quando houver, construir ações junto ao PSF para facilitar o acesso aos programas e as ações do PSF.

As pessoas em sofrimento psíquico desde os mais graves aos mais leves podem ser inseridos em todas as atividades que o PSF oferece desde que faça sentido para o sujeito e, em algumas situações, essas pessoas precisarão de um acompanhamento mais de perto para garantir que se sinta bem para estar na atividade e isso deve fazer parte do PTS dela, nesses casos o papel do matriciador é fundamental.

Ressaltamos ainda, que no campo dos diagnósticos é importante uma boa avaliação psiquiátrica, com a possibilidade de reavaliações periódicas, sempre que necessário, para garantir que o sujeito em sofrimento psíquico esteja medicado, se esse for o caso, da forma mais adequada para ele, algumas vezes essa avaliação precisa acontecer mais de uma vez por semana. É muito comum que as pessoas diagnosticadas com algum transtorno psíquico passem muitos anos com a mesma medicação sem haver alguma reavaliação, ou ainda que essas pessoas sejam hipermedicadas. Se cada profissional fizer um estudo sobre os usuários que acompanha em sua unidade de saúde, que está fazendo uso de psicotrópico, certamente encontrará um número grande pessoas nessas condições.

Para auxiliar nesse quesito, utilizamos como instrumento um material produzido pela OPAS que propõe um esquema simples para realização de diagnóstico em saúde mental para profissionais de Atenção Básica.

Inicialmente, apresentam-se os grupos dos principais transtornos mentais que serão tomados referencialmente para construção do quadro lógico, que será utilizado para dimensionar e formular as estratégias de cuidado em saúde mental pela Estratégia de Saúde da Família.

1. Transtorno mental orgânico 
São várias situações/condições de origem neurológica ou orgânica caracterizadas por sintomas de tipo psicótico:
- Demência de Alzheimer;
- Demência devida a transtornos vasculares;
- Transtornos da memória e da percepção devidos ao abuso de Álcool e outras
Drogas;
Estes pacientes apresentam sintomas que afetam as funções cognitivas, perceptivas (alucinações); humor, comportamento e até juízo de realidade; Os psicofármacos podem ser úteis nestes casos para o tratamento sintomático de ansiedade, agitação, insônia.
É imprescindível o tratamento e acompanhamento da situação clínica que originou a alteração psiquiátrica. Estes pacientes comumente precisam ser ajudados com intensidade pela possível falta de autossuficiência.

2. Transtornos mentais relativos ao abuso de álcool e outras drogas 
Nos transtornos mentais relativos ao abuso de álcool e outras drogas, os sintomas variam de acordo com o tipo de substância ingerida pelo paciente. Às vezes observam-se sintomas psicóticos (delírios, alucinações). Geralmente os psicofármacos são utilizados para ajudar o paciente durante a crise de abstinência, (quer dizer quando o paciente não está tomando a droga a qual estava acostumado) para o controle dos sintomas de ansiedade, agitação e insônia.
É necessária maior atenção às crises de abstinência alcoólica que podem apresentar sintomas como convulsões, delirium tremens e alucinose alcoólica.

3. Psicoses 
3.1 Psicose Esquizofrênica e transtornos delirantes
A Esquizofrenia é fundamentalmente caracterizada por desordens do pensamento, da percepção e da afetividade. Os pacientes podem ter manifestações diferentes da enfermidade. Porém os sintomas mais frequentes são as alucinações (percepções de algo inexistente), delírios (pensamentos sem conteúdo de realidade, com uma certeza subjetiva), perturbações do pensamento (redução da atividade mental e, às vezes, pobreza de pensamento), perturbações da linguagem (fluxo de palavras sem sentido), perturbações da afetividade (incoerência afetiva, diminuição da afetividade), perturbações da conduta (viver retraído, irritar-se por qualquer razão, não cuidar do asseio pessoal). Ao contrário do que se pensou durante muito tempo, a esquizofrenia não está destinada, em todos os casos, a ser irreversível, e em todos os casos é possível melhorar a condição clínica e social do usuário. Os psicofármacos não são satisfatórios para tratar os sintomas conhecidos como “sintomas negativos” (retração da realidade, pobreza afetiva) e servem principalmente para o manejo de:
- delírios;
- transtornos da percepção,
- ansiedade, agitação, insônia.
Devido à complexidade da enfermidade, o tratamento tem que ser múltiplo: apoio social e fortalecimentos da rede social e comunitária de solidariedade.
3.2 Psicose maníaca (transtorno afetivo bipolar)
Nestes distúrbios a característica principal constitui-se pela modificação do humor e uma aceleração generalizada da conduta (mania) alternada com fases depressivas. Os usuários passam períodos caracterizados por sintomas maníacos (de excitação, de sensação de poder, de condutas impulsivas) e outras fases por sintomas depressivos. Os psicofármacos podem ser empregados em quase todos os sintomas:
• mania;
• excitação,
• delírios de grandeza, de poder, de riqueza;
• ansiedade, agitação, insônia;
• Sintomas depressivos
Estes pacientes precisam de atenção e de proteção em todas as fases de enfermidade.

4. Transtorno neurótico e somatizações 
Os sintomas que caracterizam estes transtornos são muitos, e, muitas vezes, não são bem definidos, por isso, podem gerar angústias e dificuldades nas equipes para entender e atuar no cuidado dessas situações.
Vale ressaltar que as queixas de causas psicossomáticas são reais e que estas pessoas não devem ser estigmatizadas como “poliqueixosas” ou fingidas e, por isso, não devem ser invalidadas em seu sofrimento.
Os sintomas podem ser: ansiedade, tristeza, manifestações histéricas (expressões do sofrimento pela linguagem do corpo, com gestos ostentados), fobias (desejo/ânsia aliado a temor frente a um objeto ou uma situação), obsessões (descarga da angústia mediante atos repetidos e rituais). É óbvio que as dificuldades nas relações humanas muito dificilmente podem ser tratadas pelos psicofármacos. Assim, alguns sintomas neuróticos, depressivos, fóbicos, obsessivos e histéricos, podem apresentar melhores resultados se tratados por meio de uma intervenção de apoio psicossocial. Os sintomas que respondem melhor ao tratamento farmacológico são:
- ansiedade, insônia;
- somatizações da ansiedade;
- sintomas fóbico-obsessivos.

5. Transtorno de personalidade e do comportamento 
Os sintomas característicos destas enfermidades fundamentalmente são alterações dos comportamentos sociais e da adaptação; em alguns casos os desvios sexuais eles podem ser considerados como parte de um transtorno da personalidade. Os psicofármacos não têm qualquer especificidade e são utilizados para o manejo de sintomas de:
- ansiedade, agitação, insônia;
- depressão, (às vezes).

6. Retardo Mental 
A condição de retardo mental é caracterizada por um desenvolvimento incompleto de funções intelectuais. O psicofármacos não tem nenhuma especificidade.
Os pacientes com retardo mental precisam principalmente de assistência e de uma atenção sólida.

7. Reação aguda; 
É uma condição caracterizada por sintomas de ansiedade, angústia, pânico e somatizações. Geralmente é manifestado depois de um choque emocional ou às vezes em sujeitos que tem fobias frente a situações que normalmente não despertam medo ou pânico. Os sintomas agudos respondem bem ao tratamento farmacológico.

8. Depressão
Caracterizado pelo rebaixamento do humor, redução da energia e diminuição das atividades. Pode variar entre episódios mais leves e mais graves é para este último que o tratamento com fármacos antidepressivos tem resultados comprovados. É considerado grave uma depressão quando além do humor deprimido também é acompanhada dos seguintes sintomas:
• fenômenos de lentificação psíquica e/ou motora,
• sentimentos de culpa, autoacusação com sentimentos de menos-valía,;
• insônia marcada e persistente, principalmente terminal (acorda cedo);
• anorexia e perda de peso;
• duração prolongada do episódio;
• idéias de suicídio.

9. Convulsão 
Embora o tratamento das convulsões e da epilepsia não pertença propriamente à psiquiatria e sim à neurologia, vale a pena mencionar alguns conceitos básicos. A epilepsia é uma afecção crônica do Sistema Nervoso Central caracterizada por acessos repetidos –crises - devido a uma excitação neuronal anormal. As crises epilépticas apresentam duas características comuns consideradas indispensáveis para uma diagnose correta:
• uma duração breve de poucos segundos a alguns minutos;
• a tendência para repetir-se no tempo com características frequentemente semelhantes.

10. Mal estar inespecífico devido ao entorno
Isto não é obviamente um diagnóstico. Porém muitas vezes a pessoas sofrem por situações da vida diária (micro e contexto de macro) e manifestam o seu sofrimento por sintomas de mal-estar/intranquilidade como ansiedade ou humor deprimido. Nestes casos não faz sentido considerar estes sintomas como uma manifestação de enfermidade especifica.
Como foi visto, não se deve pensar que a resposta médica e farmacológica pode representar a resposta mais adequada para a complexidade do sofrimento mental. É indubitavelmente importante detectar as enfermidades mentais “maiores” para ser capaz de ajudar aos pacientes, como também é importante usar de um modo racional os psicofármacos que realmente sejam de serventia para a vida das pessoas com transtornos mentais. Porém a coisa mais importante é escutar de um modo afetivo e solidário ao paciente, com o fim não só de aliviar o sofrimento, mas também de ajudá-lo a desvelar as razões e motivos, às vezes escondidas, dos sofrimentos e dificuldades. É importante fazer todo o possível para tornar favorável o ambiente do paciente: a família, o contexto micro social e o macro social. Por isto o paciente pode ser ajudado diretamente pela escuta, mas principalmente pelos recursos de solidariedade e apoio que existem na mesma comunidade e que eles também podem existir dentro dos serviços de saúde.
A seguir apresentam-se os principais motivos pelos quais os usuários buscam os serviços, que podem surgir como queixas ou demandas no campo da saúde mental e algumas condutas iniciais para investigação dos casos Segue abaixo: