Resposta

A resposta, construída pelos teleconsultores a partir dos dados coletados nos passos anteriores, deve estar contida, preferencialmente, em uma página, levando em consideração que uma teleconsultoria assíncrona é formatada para ser lida em até 15 minutos, e uma teleconsultoria síncrona deve durar até 30 minutos, de modo que ambas sejam factíveis dentro da realidade de atendimento da demanda em uma unidade de saúde. Essa não é uma regra absoluta, mas exceções devem ser utilizadas somente quando estritamente necessário (BRASIL, 2013).

Resposta direta

É importante que o solicitante tenha seu interesse contemplado no primeiro parágrafo (ou primeiros minutos, no formato síncrono), que deve abranger o foco principal em sua totalidade. Os parágrafos seguintes da resposta direta devem seguir a ordem de importância identificada por meio dos demais focos da solicitação. A Figura 5 demonstra as características da resposta direta.

Figura 5 - Resposta direta

Fonte: Brasil (2013).

Por regra, quanto mais abrangente e geral for o foco da pergunta, mais abrangente e geral será o conteúdo da resposta. Porém, sempre se deve caminhar em direção à qualificação do solicitante. Perguntas muito amplas e pouco específicas (ex.: "Quero saber tudo sobre hipertensão.”), ou lacônicas (ex.: "AIDS.”), devem ser respondidas de forma ampla e sucinta, tentando dirigir a dúvida do solicitante para um foco do tema a ser pedido em uma nova solicitação, de forma que o prazo de retorno seja respeitado e o solicitante receba uma resposta, e não se sinta rechaçado.

Exemplo de resposta direta para solicitação de profissional de nível superior:

Solicitação: "Gostaria de saber o que estão usando para úlcera de pressão. Uma paciente retornou do CTI e está com uma úlcera com 10 cm, e estamos usando soro com TCM. Gostaria de saber se está correto?”

Resposta: "Sim, está correto o que vocês estão fazendo neste momento. Porém, as úlceras, assim como todas as feridas, possuem vários estágios, e os agentes tópicos devem ser alternados conforme o estágio em que a lesão se encontra. Para auxiliar, envio em anexo uma tabela com os principais agentes tópicos, sua ação, em que estágio devem ser utilizados e a periodicidade da troca dos curativos.” CTI = Centro de Terapia Intensiva; TCM = Triglicerídeo de Cadeia Média.

Linguagem adequada ao solicitante 

A maioria dos conselhos profissionais disponibiliza a formalização de seus atos profissionais e de seus códigos de ética, que devem ser consultados e respeitados na produção das respostas. No que diz respeito aos profissionais de nível superior é importante respeitar e utilizar o jargão técnico de cada categoria profissional, bem como os atos e os limites profissionais específicos, sem, no entanto, limitar a oferta de conhecimento por receios injustificados de atravessamentos profissionais.

Nesse sentido, questões que envolvem etiologia, diagnóstico, tratamento e prognóstico, cada vez mais, têm sido abordadas por profissionais de nível básico e médio. As teleconsultorias devem ampliar a visão de saúde desses profissionais (em geral, os ACS são os que menos recebem capacitações), sem deixar margem para que estes sejam sobrecarregados indevidamente com tarefas diagnósticas ou terapêuticas que não fazem parte das suas atribuições.

Nesses casos, é importante ressaltar informações sobre como reconhecer um problema, entender uma doença, e promover hábitos saudáveis em relação ao enfoque da dúvida. Informações sobre tratamento fornecidas por profissionais de nível básico e médio aumentam a confiança do paciente nas medidas adotadas pela equipe, e tornam o discurso dos profissionais homogêneo. 

Detalhamento de termos técnicos

Para profissionais de nível básico e médio, além de a linguagem ser a mais coloquial e mais direta possível, o termo técnico, quando for inevitável, deve ser acompanhado de explicações e de metáforas que remetam à realidade cotidiana.

Exemplo de linguagem adequada e descrição de termos técnicos para solicitação de profissional de nível básico:

Solicitação: "Esclerose múltipla: quais são os sintomas e o tratamento?” 

Resposta: "A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença do sistema nervoso central (cérebro e medula espinhal). Este sistema controla o funcionamento do corpo e suas ações, tais como o equilíbrio e o movimento. Cada nervo no sistema nervoso central é rodeado por uma substância gordurosa chamada mielina, a qual ajuda as mensagens do cérebro a viajar, de forma rápida e sem problemas, pelo o resto do corpo. Na EM, a mielina torna-se danificada, atrapalhando a transferência das mensagens (como um fio de telefone desencapado). [...].”

Nível de evidência e grau de recomendação

Quando possível, sempre deve ser utilizado nas respostas o grau de recomendação e o nível da evidência (qualidade) que a embasa. Essas informações podem ser reproduzidas diretamente da fonte utilizada, como livros-texto ou ferramentas eletrônicas de consulta. Além disso, o teleconsultor sênior pode determinar o grau de recomendação e nível de evidência, quando da avaliação de artigos originais ou revisões sistemáticas.

As evidências devem ser avaliadas utilizando o escore GRADE (Grading of Recommendations Assesment, Development and Evaluation), conforme visto na Unidade II.

Exemplo de resposta de solicitação com classificação da evidência: 

Solicitação: "O que atualmente é adequado em relação à osteoporose: Fazer ou não rastreamento? Qual o público-alvo para rastreamento? E a periodicidade?” 

Resposta: "De acordo com a U.S. Preventive Services Task Force [...], o rastreamento da osteoporose está recomendado em mulheres com 65 anos ou mais [1B] [...]”

Contextualização estruturada

A contextualização estruturada do tema da pergunta, que deve ser aplicada sempre que possível, dará ao solicitante, de maneira didática, dados pertinentes ao tema, mas que não constam diretamente na pergunta. Mesmo se o solicitante não tiver requerido essas informações, atualizações a respeito sempre são convenientes, e, geralmente, necessárias. Deve-se sempre tentar buscar as perguntas por trás da pergunta, ou seja, as dúvidas não manifestadas pelo solicitante, mas que podem ser inferidas no texto da solicitação. A Figura 6 representa melhor a Contextualização estruturada.

Figura 6 - Representação da contextualização estruturada

Fonte: Brasil (2013).

Por convenção, essas informações sempre serão apresentadas na ordem indicada no esquema conceitual, e com seus respectivos identificadores em letras maiúsculas para facilitar a localização e a leitura pelo solicitante. Exceção será feita quando uma dessas informações for identificada como foco principal da pergunta, ocasião em que deverá ser descrita na resposta direta.

Como forma de prevenção quaternária entre os profissionais de nível superior e de prevenção da disseminação de mitos e de fantasias pelos profissionais de nível básico e médio, a epidemiologia entra na óptica do jargão "o que é raro é raríssimo; e o que é comum é comuníssimo”. Uma estratégia é iniciar a descrição desse item pelas apresentações mais prevalentes, mais simples e menos alarmantes do problema, deixando os fatos mais raros (e, às vezes, mais assustadores e curiosos para o final). Prevalência e incidência devem ser traduzidas para medidas mais palpáveis, de acordo com a criatividade do Teleconsultor e o perfil dos seus solicitantes.

Exemplo de solicitação por profissional de nível médio, em que a resposta direta é fornecida no primeiro parágrafo, porém, informações complementares sobre o problema são descritas de forma estruturada, dirigindo o interesse do solicitante para o tópico adicional que lhe interessar:

Solicitação: "Como diagnosticar a endometriose?” 

Resposta: "DIAGNÓSTICO: O médico vai suspeitar de endometriose de acordo com os sintomas da mulher e achados do exame físico. Entretanto [...]. DEFINIÇÃO: Dentre as várias teorias que a tentam explicar, a mais aceita refere-se à endometriose como [...] EPIDEMIOLOGIA: a doença ocorre mais em [...] ETIOLOGIA: A causa da endometriose é incerta. Sabe-se que [...] TRATA- MENTO: Algumas vezes o tratamento pode não ser simples. O objetivo é aliviar os sintomas para que a doença não interfira na qualidade de vida da mulher. PROGNÓSTICO: Cerca de um terço dos casos, a endometriose melhora sozinha, com o tempo, mesmo sem tratamento.[...]"

Contexto psicossocial 

O contexto psicossocial pode ter substrato endógeno, mas frequentemente requer uma abordagem mais específica, já que os problemas clínicos se apresentam em AB/APS de forma diferente daqueles que se observa em outros níveis de atenção. Os problemas psicossociais são aqueles que envolvem situações de estresse social, e que geram, nos indivíduos afetados, crises e disfunções familiares, que podem gerar manifestações clínicas sob forma de doenças somáticas e/ou psíquicas.

Exemplo de solicitação por profissional de nível básico:

Solicitação: "O que causa a depressão e quais são os sintomas?” 

Resposta: "[...] CONTEXTO PSICOSSOCIAL: É importante verificar se houve morte, separação ou mudança (residência, migração) na família e se existem relações familiares conflituosas, ou se existem problemas com vizinhos ou amigos (dificuldades de relacionamento, morte, doenças, ameaças). Além disso, podem estar acontecendo problemas no trabalho ou na escola (mudança de cargo, desemprego, aposentadoria, perda do ano escolar). Ou existirem dificuldades econômicas na família, ou problemas com a comunidade (violência, drogas, risco de desastre natural). Aspectos como abuso sexual, abuso de drogas, adoção entre os membros da família também podem ser abordados, se oportunos. A ausência de recursos no cuidado de indivíduos doentes (família, rede de apoio, recursos disponíveis no sistema de saúde/comunidade) também podem estar relacionados ao problema. Todas essas questões, se levantadas pelo ACS, podem facilitar e auxiliar muito a abordagem terapêutica de toda a equipe de saúde com o paciente e/ou com a família."

Exemplos concretos de atividades no contexto do solicitante: atributos da APS e ações de promoção de saúde e prevenção de doenças

Ambientes virtuais de saúde seguem o mesmo paradigma de ambientes reais, ou seja, ações voltadas para a AB/APS possuem maior impacto e alcance populacional, além de menor custo do que ações direcionadas aos níveis secundário e terciário. Assim, toda resposta deve conter um segmento que evidencie sua relação com as políticas governamentais, como a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), ou com os aspectos teóricos que as fundamentam, no caso os atributos da AB/APS, conforme definição de Starfield, deverá seguir o mesmo formato adotado para a contextualização estruturada, a fim de apoiar o fortalecimento da orientação à APS nos serviços de atenção básica - Estratégia Saúde da Família (ESF) ou Unidades Básicas de Saúde (UBS) Tradicionais. 

Aprofunde seus conhecimentos e veja os exemplos concretos de atividades para auxílio às respostas das teleconsultorias no Protocolo de Resposta a Teleconsultorias (BRASIL, 2013), páginas 48 a 59.

Educação permanente

Na construção da resposta, o Teleconsultor deve estimular o solicitante, de forma implícita e explícita, na busca de mais informações, de forma autônoma ou a partir de novas perguntas ao Núcleo de Telessaúde. A forma implícita ocorrerá naturalmente se os padrões de contextualização estruturada e de complementação oportuna forem respeitados e ações de reforço positivo forem adotadas. O reforço positivo deve ser utilizado sempre que o Teleconsultor detectar solicitações relevantes, bem estruturadas e quando a solicitação já constar no banco de SOF (BRASIL, 2010), como podemos ver na Figura 7. 

Figura 7 - Educação permanente.

Fonte: Brasil (2013).

Para a forma explícita, a regra é que cada resposta a uma solicitação contenha, no final, uma pergunta sem resposta, formulada pelo Teleconsultor, e associada ao tema da solicitação original, de forma a induzir uma linha de aprendizagem.

Exemplos de perguntas que podem ser inseridas ao final de uma resposta:

"Você sabe quais são os sinais de alerta na avaliação de uma lombalgia? Pergunte ao Telessaúde”

"O que o agente comunitário de saúde deve observar na primeira visita ao recém-nascido? Pergunte ao Telessaúde”

Informações complementares

Na resposta, as referências, sumário de evidências e descrição da estratégia de busca (Figura 8) deverão ser fornecidas.

Figura 8 - Informações complementares.

Fonte: Brasil (2013).

Referências

Todas as referências utilizadas na produção da teleconsultoria devem ser informadas em local identificado da resposta. Por ocupar menos espaço, sugere-se o padrão Vancouver (TERAUCHI et al., 2007) sequencial, com as respectivas indicações numéricas junto ao corpo do texto da resposta.

Sumário de evidências 

Quando for o caso, trata-se de uma forma geral e sumarizada de apresentar a força (grau) de recomendação e o nível (qualidade) da evidência das informações citadas no texto da resposta. O padrão a seguir é <descrição breve da conduta> [<grau de recomendação e nível de evidência>], na mesma ordem em que ocorreram no texto da resposta.

Exemplo de sumário de evidência em solicitação de profissional de nível superior: 

"Solicito intervenções para cessação do tabagismo.” [...]

 SUMÁRIO DE EVIDÊNCIAS:

 [...] Intervenção breve e bupropiona - [1 A];
 Distribuição de panfletos e manuais - [1 B];
 Farmacoterapia prolongada - [2 C]; 
 [...]

Descrição da estratégia de busca 

Espaço destinado a estimular a busca autônoma de mais informações. Deve-se descrever, de forma sucinta, as palavras-chave que foram úteis na localização de referências na Internet.

Exemplos de estratégias de busca: 

"Como deve ser feito o acompanhamento de pacientes com hipotireoidismo subclínico em relação a exames solicitados, períodos de tempo a serem pedidos, indicação de tratamento, investigação da causa.” Estratégia de busca: Hipotireoidismo / Doenças do Sistema Endócrino; Hipotireoidismo / diagnóstico.

Figura 9 - Resumo do Protocolo de Resposta a Teleconsultorias.

Fonte: Brasil (2012b).