Protocolo da Telerregulação

O processo de Telerregulação do Programa Telessaúde é realizado dentro de protocolos que seguem as diretrizes do Ministério da Saúde. Essas diretrizes determinam como uma Teleconsultoria deve ser avaliada e qual o melhor formato para a resposta (BRASIL, 2013).

Agora, vamos estudar as principais diretrizes presentes no protocolo de Telerregulação, tais como:

• A avaliação da Teleconsultoria em relação ao seu formato, ao escopo e ao conteúdo.
• A escolha do Teleconsultor, com a análise dos parâmetros que devem ser utilizados pelo Telerregulador, buscando sempre a melhor resposta a Teleconsultoria submetida.
• Considerações de Telerregulação.
• Auditoria.

O processo conceitual resumido do protocolo está representado na Figura 2.

Figura 2 - Esquema conceitual reduzido do protocolo de Telerregulação de Teleconsultorias.

Fonte: Roberto Lima (2015).

Avaliação da Teleconsultoria

Retomando o caso de Dona Nilma, imaginemos que uma Teleconsultoria possa ser representada pela seguinte solicitação:

"Que orientações nutricionais podem ser dadas pelo Agente Comunitário de Saúde a portadores de Hipertensão Arterial Sistêmica?”.

Clique aqui para acessar a Fonte.

O primeiro passo para responder a essa Teleconsultoria é desencadeado pelo processo de avaliação. Esse processo fornecerá ao Telerregulador subsídios para estabelecer, quando necessário, um canal de comunicação, tanto com o solicitante quanto com o Teleconsultor (BRASIL, 2013). Esse processo da avaliação é dividido em quatro partes principais: Escopo, Casos Pessoais/Teleconsulta, Formato e Conteúdo. Essa divisão pode ser representada pela Animação 01 (clique sobre o texto para exibir a divisão da avaliação):

Animação 01 - Exemplo de esquema para representar o processo de avaliação da Teleconsultoria.

Escopo

Avaliar o escopo significa verificar se uma determinada Teleconsultoria se enquadra dentro dos questionamentos e das problemáticas referentes à Atenção Básica, tais como:

• Problemas comuns de saúde.
• Relações entre os indivíduos, suas famílias e a comunidade.
• Processo de trabalho das equipes de saúde.

Também são discutidos casos clínicos de usuários ou questões de saúde mais complexas e interdisciplinares. Até mesmo materiais de leitura sobre um assunto específico para o desenvolvimento de alguma atividade de interesse, como grupos de usuários e palestras. Sempre levando em consideração os objetivos do Telessaúde.

O Telerregulador deve ficar atento à possíveis equívocos por parte do solicitante. Podem surgir assuntos que não fazem parte do escopo do Telessaúde. Questões que não se referem às temáticas da saúde, suas políticas, aspectos de estrutura, processo dos serviços e ferramentas de gestão devem ser devolvidas para o solicitante com a devida justificativa (BRASIL, 2013).

Como exemplo de solicitação de Teleconsultoria fora do escopo, temos (BRASIL, 2013, p. 21):

"Gostaria que me mandassem material sobre o dissídio salarial dos Técnicos de Enfermagem”
(Adaptado para fins didáticos)

Quando for analisar essa solicitação, o Telerregulador orientará a resposta no sentido de informar ao solicitante que a dúvida não se enquadra no escopo do Telessaúde, e que ele deve encaminhar a dúvida aos órgãos competentes que possam auxiliá-lo. Por outo lado, a resposta deverá demostrar que o Telessaúde é uma ferramenta que pode auxiliá-lo em posteriores dúvidas, sejam sobre o processo de trabalho ou mesmo sobre dúvidas clínicas (BRASIL, 2013).

A animação 02 demonstra o fluxo de Teleconsultoria e o momento em que o Telerregulador deve decidir se encaminhará para o Teleconsultor, ou deve devolver a solicitação por não se enquadrar no escopo do Telessaúde.

Animação 02 - Exemplo de esquema para representar o processo de avaliação da Teleconsultoria.

Voltemos à nossa Teleconsultoria de exemplo, apresentada no início da seção: "Que orientações nutricionais podem ser dadas pelo Agente Comunitário de Saúde a portadores de Hipertensão Arterial Sistêmica?”.

Ao analisar essa Teleconsultoria, o Telerregulador classificará a solicitação, enquadrando-a no escopo do Programa Telessaúde Brasil Redes, na medida em que o assunto abordado está no contexto da APS.

Casos pessoais/Teleconsulta 

Um outro passo da avaliação é verificar se a solicitação é um possível caso pessoal ou uma Teleconsulta. A Teleconsulta, que é a interação a distância entre trabalhador da saúde e o usuário, é proibida no Brasil pelo Art. 62 do Código de Ética Médico, salvo em caso de emergência, regulado pela Resolução 1.643/02 do Conselho Federal de Medicina, que diz no seu Art. 3: "Em caso de emergência, ou quando solicitado pelo médico responsável, o médico que emitir o laudo a distância poderá prestar o devido suporte diagnóstico e terapêutico” (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2002, extraído da internet).

Dessa forma, se o trabalhador da saúde submeter a seguinte Teleconsultoria:

"Estou muito triste com alguns problemas pessoais. Isso é depressão? Qual o remédio que devo tomar?".
(Adaptador para fins didáticos)

Nesse caso, para não se perder a oportunidade em educação permanente, ao invés de devolver a solicitação, o Telerregulador deve orientar ao Teleconsultor a responder a Teleconsultoria de forma genérica. Ele deve levar em consideração aspectos sobre causas e sintomas, reforçando ao solicitante a necessidade de consulta presencial com um profissional competente.

Essa orientação resguarda o Núcleo de Telessaúde (NT) quanto ao envolvimento em questões de julgamento de mérito ou de discussões éticas sobre imperícia, imprudência ou negligência. Uma vez que essas ações não são de sua competência, nem fazem parte do escopo das atividades de Telessaúde e de educação permanente em saúde (BRASIL, 2013).

Formato 

O formato está relacionado em saber qual modalidade de Teleconsultoria se enquadra uma determinada solicitação, assíncrona ou síncrona; e deve estar adequado ao assunto abordado.

Geralmente, as Teleconsultorias assíncronas tratam de problemas comuns de saúde ou de relações entre os indivíduos; e não um caso clínico de complexidade específica, que necessitaria de uma Teleconsultoria síncrona. Na síncrona, a troca de informações instantâneas fornece a agilidade necessária para responder às dúvidas do solicitante com rapidez.

Quando o Telerregulador está analisando a Teleconsultoria e verifica que não se enquadra no formato adequado, o ideal não é devolver simplesmente a dúvida, pois esse ato pode acarretar na desistência do pedido e, consequente, na perda de uma oportunidade de educação permanente (BRASIL, 2013). Portanto, sempre que possível, o Telerregulador deverá encaminhar a demanda para um Teleconsultor, com a orientação de elaborar uma resposta assíncrona geral sobre o tema de saúde do caso em questão, acrescida de um pedido para que faça uma Teleconsultoria síncrona, como mostra o próximo exemplo que utiliza o caso de Dona Nilma.

Solicitação: Tenho uma paciente de 52 anos, com suspeita de depressão, apresentando tristeza a maior parte do tempo, insônia, fadiga e redução do apetite há mais de três meses. Gostaria de saber como manejar tal paciente.
Solicitante: Médico
Telerregulador: Caro colega, a depressão é uma doença muito comum, apresentando em geral uma evolução crônica, caracterizada por episódios recorrentes. A pessoa que sofre de depressão é afetada de muitas maneiras diferentes, tanto no âmbito físico e mental, como no social. Gostaria de agendar uma Teleconsultoria em tempo real para que você discutisse o caso com um dos nossos Teleconsultores.
(Adaptado para fins didáticos)

Por que classificar doenças?

As classificações de doenças são estruturadas de forma a permitir aos profissionais de saúde interpretar os problemas do paciente como um mal-estar, uma doença ou uma lesão. A classificação dos motivos da consulta, por sua vez, centra-se em elementos da perspectiva do usuário. Encontra-se assim orientada para o usuário e não para a doença ou para o profissional de saúde. O médico ou o profissional de saúde, em geral, deverá clarificar a razão por trás da marcação da consulta ou do pedido de cuidados do paciente, antes de fazer o diagnóstico do problema de saúde ou de tomar uma decisão quanto ao tipo de cuidado a adotar. Isso permite, na Telessaúde, que consigamos saber que problemas são mais prevalentes, detectando quais são aqueles que geram mais Teleconsultorias, permitindo a elaboração de textos bem estruturados que seriam as Segundas Opiniões Formativas (SOF), cursos, web-aulas etc.

Você pode saber mais sobre as classificações de doenças consultando o documento "Classificação Internacional de Atenção Primária (CIAP 2)”, disponível na biblioteca deste curso.

Escolher o melhor código de classificação depende, principalmente, de como a Teleconsultoria está estruturada. Vamos tomar como exemplo a Teleconsultoria a seguir.

"Qual a melhor forma de realizar o teste básico, mais conhecido como Prova do Laço, em usuários com suspeita de Dengue, dentro da Unidade Básica de Saúde?”.
(Adaptado para fins didáticos)

Utilizando o CID 10 como parâmetro, o código que poderia ser utilizado para orientar a reposta seria: o código A90, que representa dengue; e não A91, que representa febre hemorrágica devido ao vírus da dengue, já que no contexto da Teleconsultoria, a febre hemorrágica não é citada.

Escolha do Teleconsultor

O próximo passo na atividade de Telerregulação é a escolha do Teleconsultor para resposta a solicitação. Esse processo está dividido em quatro etapas: Respostas Prévias; Área Profissional do Teleconsultor; Experiência/preferências e Questões Administrativas. Esse processo é representado pela Animação 03 (clique sobre o texto para exibir o processo de escolha do Teleconsultor).

Animação 03 - Exemplo de esquema para representar o processo de escolha do Teleconsultor.

Será que o Telerregulador tem como identificar se aquele tema é recorrente? Na hora de encaminhar uma Teleconsultoria, um dos aspectos a ser analisado e identificado é o retrabalho. Nesse sentido, o primeiro passo é o Telerregulador realizar uma Consulta aos bancos de Solicitações. Além de identificar o Teleconsultor que mais respondeu sobre esse tema, o Telerregulador também pode passar para ele a orientação de que o profissional solicitante deve receber um reforço positivo por ter emitido uma solicitação pertinente. Pois sua pergunta tem relevância suficiente para ser submetida ao processo de criação de uma Segunda Opinião Formativa (SOF) e, assim, após o devido tratamento, essa pergunta deve constar na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) para que outros profissionais possam aprender com ela. O Teleconsultor também deve ser orientado a estimular o profissional solicitante a consultar o banco de Segundas Opiniões Formativas (SOF).

Geralmente, as perguntas são encaminhadas para Teleconsultores da mesma categoria profissional do solicitante. As perguntas de Agentes Comunitários de Saúde (ACS), geralmente, são encaminhadas para Teleconsultores da enfermagem. Entretanto, dependendo do conteúdo da solicitação, da preferência/experiência dos Teleconsultores pelo tema, ou mesmo da sua disponibilidade, a pergunta poderá ser encaminhada para profissionais de categorias diferentes.

Através da comunicação contínua entre os Teleconsultores e o Telerregulador, este poderá detectar os temas em que cada Teleconsultor possui mais experiência. Assim, as perguntas que abordarem tais assuntos poderão ser encaminhadas sempre para o mesmo Teleconsultor.

Para um número restrito de respostas como questões muito específicas, informações conflitantes na literatura ou evidências recentes, há a necessidade de um Teleconsultor com experiência na busca e na leitura crítica de evidências (como ensaios clínicos e revisões sistemáticas) chamado de Teleconsultor sênior (BRASIL, 2013). Para este profissional serão encaminhadas as questões controversas, muito específicas ou cuja evidência é recente.

Entretanto, existe uma ferramenta disponibilizada pelo Ministério da Saúde a qualquer trabalhador da saúde registrado em seu conselho profissional que pode auxiliar muito na busca por evidências. Esse instrumento chama-se Portal Saúde Baseada em Evidências que integra algumas das mais completas e confiáveis bases de evidências científicas disponíveis no mundo com sistema de busca simplificado. Qualquer Teleconsultor pode e deve fazer uso para complementar suas orientações e, assim, torná-las mais robustas e confiáveis.

Para acessar o Portal Saúde Baseada em Evidências, basta clicar aqui.

Considerações sobre Telerregulação

Finalizados os processos de avaliação e escolha do Teleconsultor, o Telerregulador pode orientar a resposta à Teleconsultoria. Nesse processo denominado considerações de Telerregulação, o Telerregulador auxiliará ao Teleconsultor a responder a solicitação enviada. O Telerregulador deverá observar o disposto no Protocolo de Resposta a uma Teleconsultoria do Ministério da Saúde para montar o conjunto de orientações que enviará ao Teleconsultor (BRASIL, 2013).

O Telerregulador fornecerá ao Teleconsultor sugestões consoantes aos itens contextualização estruturada e exemplos concretos de atividades no contexto do solicitante. A contextualização estruturada fornece ao solicitante, de maneira didática, dados pertinentes ao tema, mas que não constam diretamente na pergunta. O Telerregulador pode orientar ao Teleconsultor sobre itens e a abordagem mais adequada conforme a categoria profissional do solicitante (BRASIL, 2013).

Considere a seguinte Teleconsultoria:

"Quais são os principais aspectos do diagnóstico e tratamento da fibromialgia?”.

Clique aqui para acessar a Fonte.

A contextualização estruturada para essa solicitação pode ser descrita na definição, epidemiologia e etiologia da doença, onde o Telerregulador pode detalhar qual o melhor diagnóstico, condutas e prognóstico que pode ser dado a essa Teleconsultoria, levando em consideração o contexto psicossocial do solicitante.

Uma possível contextualização estruturada para o nosso exemplo pode ser descrita:

A fibromialgia é considerada uma síndrome por englobar uma diversidade de sinais e sintomas. Entre os mais comuns, aparecem: cansaço, dificuldade para dormir, rigidez, intolerância ao exercício, palpitações e dor em vários pontos do corpo. Mais comum em mulheres, pode vir acompanhada de condições como depressão. Nem todos os usuários exibem todos estes sinais e sintomas e suas manifestações podem ser bastante distintas para cada indivíduo.

Clique aqui para acessar a Fonte.

Outra forma do Telerregulador orientar ao Teleconsultor na resposta é através dos exemplos concretos de atividades no contexto do solicitante, em que o Telerregulador pode sugerir ao Teleconsultor que aspectos importantes da Atenção Básica sejam abordados na resposta, podendo utilizar atributos essenciais da APS, tais como: acesso, longitudinalidade, integralidade e coordenação do cuidado; e também atributos derivados da APS, tais como: orientação familiar, orientação comunitária e competência cultural.

Segundo o Protocolo de Telerregulação, toda resposta deve, sempre que possível e aplicável, conter oportunamente um segmento que evidencie que sua relação seja com as políticas governamentais, como a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB); ou seja com os aspectos teóricos que as fundamentam, a fim de apoiar o fortalecimento da orientação a APS nos serviços de Atenção Básica - nas tradicionais Estratégia Saúde da Família (ESF) ou Unidade Básica de Saúde (UBS) (BRASIL, 2013). O Telerregulador deve levar em consideração esses princípios na hora de orientar a resposta ao Teleconsultor.

Auditoria 

O processo da auditoria permite garantir o padrão da qualidade dos serviços prestados, verificando se o protocolo de resposta a uma Teleconsultoria foi cumprindo no contexto das solicitações. Além disso, serve como referência para novos Teleconsultores que sejam agregados à equipe, e aponta para necessidades de qualificação da equipe de Telessaúde que possam ser sanadas individualmente ou em grupo (BRASIL, 2013).

O Manual de Telerregulação sugere que a amostra de Teleconsultorias para auditoria seja selecionada aleatoriamente dentro do banco interno de solicitações, considerando os últimos três meses. Sugere-se a avaliação de quatro respostas de cada Teleconsultor: duas para profissionais solicitantes de nível básico/técnico; e duas para os de nível superior.

As considerações do Telerregulador são avaliadas pelo coordenador geral, que as utiliza para dar retorno individual a cada Teleconsultor. Nos casos de avaliação com resultado insuficiente, o Teleconsultor em questão terá, durante um período determinado pela coordenação, 25% de sua produção acompanhada e comentada por um Teleconsultor mais experiente, ou pelo próprio Telerregulador, que o ajudara na resolução das deficiências.

Um ponto importante a destacar é que todas as Teleconsultorias avaliadas como insatisfatórias pelo profissional solicitante, sem exceção, deverão ser auditadas pelo Telerregulador, reformadas pelo Teleconsultor com a supervisão do coordenador geral e reenviadas ao solicitante.

O processo de auditoria é composto de pelo menos oito pontos principais, que podem ser descritos a seguir.

• Os campos do formulário de resposta foram preenchidos adequadamente: nesse ponto, são analisados se todos os pontos apontados pelo Núcleo de Telessaúde foram preenchidos corretamente, e se houvesse necessidade, complementado por anexos.

• O protocolo de busca, quando necessário, foi adequadamente aplicado: nesse ponto, é analisado se o Protocolo de Resposta a uma Teleconsultoria foi devidamente aplicado e seguido.

• Os níveis de evidência, quando necessários, estão adequadamente descritos: verificar a correta descrição dos níveis de evidencia, de forma individualizada para cada conduta, com apontamento no texto da resposta e sumarização no final do texto.

• A linguagem está adequada ao profissional solicitante: para profissionais de nível básico e médio, além da linguagem dever ser a mais coloquial e direta possível, o termo técnico, quando seu uso for inevitável, deve ser acompanhado de explicações e de metáforas que remetam à realidade cotidiana.

• A resposta segue os atributos da APS: os atributos e as intervenções próprios da AB/APS devem ser abordados oportunamente, mesmo em questões muito especificas. O profissional solicitante deve ser contemplado nas ações propostas em cada caso.

• Se aplicável, a oportunidade de prevenção e de promoção foi aproveitada: independentemente do tema da pergunta, medidas de prevenção e de promoção a saúde podem ser citadas oportunamente de forma adequada a função do profissional solicitante.

• A resposta contempla toda a pergunta: a resposta deve ser completa, adequada, objetiva e voltada para o profissional solicitante, respondendo, adequada e objetivamente, à pergunta.

• A resposta é objetiva: a resposta deve ser completa e didática; deve ter aplicabilidade, utilizar linguagem de fácil entendimento e responder adequadamente à pergunta do solicitante.