O caso de Dona Nilma

Dona Nilma tem 52 anos, é viúva e tem dois filhos. Mora com um dos filhos, sua nora e três netos em um município do estado do Rio Grande do Norte que fica a 280km da capital, e tem 237 mil habitantes.

Há 10 anos recebeu o diagnóstico de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e, desde então, faz uso de medicamentos para controle da doença. Ela faz uso de Losartan 50 mg, 2 vezes ao dia e Hidroclorotiazida 25 mg, 01 vez ao dia. Recentemente, há suspeitas de que esteja com depressão apresentando tristeza a maior parte do tempo, perda de interesse pelas atividades que antes lhe dava prazer, dores pelo corpo, dificuldade  para dormir, zumbido no ouvido e aperto  no peito. 

Dona Nilma lava roupa para fora enquanto cuida dos netos. Com tanto trabalho, ela, por vezes, se esquece de tomar a medicação. Desde que ficou viúva, a ansiedade e o estresse colaboraram para o descontrole da hipertensão.

A Figura 5 apresenta uma descrição do cenário em que Dona Nilma está inserida. 

Figura 5 - Cenário em que Dona Nilma está inserida.

Fonte: Ilustração de Roberto Lima (2015) adaptado de Brasil (2012b).

Em sua cidade, podemos encontrar:

• Hospital Municipal com:

- Enfermaria de leitos crônicos.

- UCO: Unidade Coronariana.

- Unidades de Terapia Intensiva para pacientes críticos.

- Enfermaria de leitos clínicos.

- UAVE: Unidade de Atenção ao Acidente Vascular Encefálico.

• Unidade de Pronto Atendimento (UPA).
• Atenção domiciliar.
• Central de regulação SAMU.
• Unidade Básica de Saúde (UBS) com equipes de Estratégia de Saúde da Família;.
• Unidade de Saúde com sala de estabilização.

Tomando por referência o caso de Dona Nilma, uma questão principal surge: onde a usuária poderá receber cuidados em saúde?

Podemos citar duas possibilidades, tomando por base a sua realidade local: o Hospital Municipal ou a Unidade Básica de Saúde.

Hospital Municipal 

Dentro da Rede de Urgência e Emergência, uma das opções de Dona Nilma é dirigir-se ao Hospital Municipal. Esse serviço resolve as crises, pontualmente, por meio do uso de medicação. O hospital apresenta baixa capacidade em prevenção, não atuando no sentido de evitar que Dona Nilma desenvolva novas crises hipertensivas, pois não oferta um cuidado em longo prazo. Existe, ainda, grande possibilidade da doença de Dona Nilma evoluir para quadros mais graves, como Acidente Vascular Cerebral. Esse quadro implica na necessidade de internação de alto custo, permanência no hospital, alto risco de mortalidade e possibilidade de ocorrência de sequelas graves.

Unidade Básica de Saúde 

No local onde Dona Nilma mora existe uma Unidade Básica de Saúde (UBS) e uma equipe multiprofissional que a acompanha, como também seus familiares. Esse serviço, por estar próximo das pessoas, oferta acesso a uma atenção à saúde com maior frequência. A equipe já conhece a usuária e seu contexto de vida; a UBS tem como sua principal oferta as consultas regulares de acompanhamento. Em caso de crise aguda, a equipe pode atender sem agendamento ou poderá ser acionada pelo Agente Comunitário de Saúde (ACS) após uma visita.

Há, ainda, visitas domiciliares, prontuário familiar único e dispensação de medicamentos. Dona Nilma poderá participar de grupos de idosos e de caminhada, ampliando, assim, sua rede de contatos e tendo reflexo na sua qualidade de vida e na redução do uso da dosagem diária de medicamentos.

Vamos considerar que Dona Nilma fez a opção de procurar equipe de Saúde da Família de referência para a sua família. Nesse serviço, há várias possibilidades de abordagem do seu problema. Traremos duas dessas possibilidades para ilustrar a discussão que faremos mais adiante:

• Situação 1: Dona Nilma é encaminhada da Atenção Básica (AB) para o cardiologista e para um psiquiatra.
• Situação 2: O caso de Dona Nilma é discutido na reunião da Equipe de Saúde da Família (ESF), que decide pedir apoio ao Telessaúde.

Situação 1: Dona Nilma é encaminhada da Atenção Básica para o cardiologista e o psiquiatra (atenção especializada) 

Ao deparar-se com a complexidade do caso de Dona Nilma, o médico da Equipe de Saúde da Família, durante uma consulta gerada por um pico hipertensivo, prescreve outra medicação anti-hipertensiva (Anlodipino 5mg)  e um antidepressivo (Fluoxetina 20 mg) e a deixa em observação por um tempo até baixar a pressão, encaminhando-a, em seguida, para acompanhamento pelo cardiologista e psiquiatra na rede especializada.

Dona Nilma consegue acesso a esses profissionais depois de um longo tempo de espera e, nesse período, segue tomando os anti-hipertensivos (Losartan 50 mg, 2 vezes ao dia, Hidroclorotiazida 25 mg, 01 vez ao dia e Anlodipino 5mg, 01 vez ao dia ) e antidepressivo (Fluoxetina 20 mg, 01 vez ao dia) que foram prescritos pelo médico da ESF. 

Após ser atendida pelo cardiologista e pelo psiquiatra, os medicamentos foram trocados e as dosagens foram ajustadas. Por entender que a situação da usuária pode ser acompanhada na Atenção Básica, os médicos da atenção especializada orientaram Dona Nilma a retornar para ser acompanhada pela sua Equipe de Saúde da Família, sem agendar sua consulta de retorno para a UBS ou Atenção Básica. Ao sair do serviço, Dona Nilma sente-se desamparada e confusa, sem saber exatamente quem irá acompanhá-la.

Situação 2: O caso é discutido na reunião da Equipe de Saúde da Família, que pede apoio ao Telessaúde 

Ao deparar-se com a complexidade do caso de Dona Nilma, o médico da Equipe de Saúde da Família, durante uma consulta gerada por um pico hipertensivo e depressivo, prescreve medicação anti-hipertensiva e antidepressiva, a deixa em observação até baixar a pressão e depois pede que ela retorne em uma semana.

Diante da dificuldade em estabilizar o quadro clínico, o médico decide discutir o caso na reunião de equipe, que irá acontecer em dois dias. Durante a reunião da equipe, o Agente Comunitário de Saúde que acompanha Dona Nilma traz outros elementos da sua vida que os ajuda a compreender melhor os seus picos hipertensivos e sintomas depressivos. Diante da dúvida na conduta, um membro da equipe sugere a utilização do Telessaúde, algo que o próprio médico se propõe a fazer.

O médico solicitou apoio ao Telessaúde e foi atendido por um Teleconsultor com larga experiência em Atenção Primária à Saúde, com formação em medicina de família e comunidade. Após recorrer ao Telessaúde, o caso de Dona Nilma pode seguir diferentes rumos. Vejamos dois desdobramentos possíveis.

Desdobramento 1: 

A Teleconsultoria contribuiu para que o médico e a equipe identificassem elementos para a organização do Plano Terapêutico de Dona Nilma e qualificassem o cuidado, articulando-o com os atributos da Atenção Primária à Saúde.

Nessa perspectiva, os seguintes objetivos da utilização do Telessaúde foram alcançados:

• Possibilitou ampliação das ferramentas de cuidado da equipe para lidar com situações semelhantes.
• Evitou o encaminhamento desnecessário de Dona Nilma para outro serviço.

Desdobramento 2:

A Teleconsultoria contribuiu para a educação permanente da equipe solicitante para continuar acompanhando Dona Nilma, desenvolvendo as ações cabíveis à Atenção Básica e ratificou a necessidade de referenciá-la à Rede de Atenção Especializada para consulta com o cardiologista e psiquiatra.

Nessa perspectiva, os seguintes objetivos da utilização do Telessaúde foram alcançados:

• Possibilitou ampliação das ferramentas de cuidado da equipe para lidar com situações semelhantes.
• Fortaleceu acompanhamento contínuo com a equipe da Atenção Básica: longitudinalidade, responsabilização e coordenação do cuidado.
• O encaminhamento para a rede especializada foi realizado com mais qualidade.