O período de incubação intrínseco, que ocorre no ser humano, é em média 3 a 7 dias (podendo variar de 1 a 12 dias). O extrínseco, que ocorre no vetor, dura em média 10 dias. Os mosquitos adquirem o vírus a partir de um hospedeiro virêmico. Depois do período de incubação extrínseca, o mosquito é capaz de transmitir o vírus a um hospedeiro suscetível, como o ser humano. Em seguida o mosquito permanece infectante até o final da sua vida (6 a 8 semanas). O período de viremia no ser humano pode perdurar por até 10 dias e, geralmente, inicia-se dois dias antes da apresentação dos sintomas.

É estimado que 70% dos indivíduos infectados serão sintomáticos, importante apontar que a doença confere imunidade permanente. A letalidade é baixa, os óbitos poderão ocorrer em idades extremas e em indivíduos com comorbidades.

A doença é classificada em: fases aguda, sub-aguda e crônica. O período febril pode perdurar até o décimo dia do início dos sintomas, sendo febre alta, contínua ou intermitente, acompanhada de poliartralgia/artrite, geralmente simétrica, comprometendo mais extremidades distais, com articulações edemaciadas e dolorosas. Algumas pessoas poderão evoluir com manutenção das dores articulares até 3 meses após o início da doença caracterizando a fase sub-aguda; após este período, havendo manutenção dos sintomas, caracteriza-se o período crônico da doença, que pode perdurar até 2,5 anos após início do quadro.

Parte 3.1 - Fase Aguda

O quadro clínico é caracterizado por febre alta de instalação súbita, podendo ser contínua ou intermitente, com poliartralgia em 90% dos pacientes, geralmente simétrica, acometendo grandes e pequenas articulações, e em regiões distais. A dor pode ser acompanhada de edema podendo estar associado à tenossinovite. Presença de mialgia moderada e comprometimento ligamentar. Cerca de 50% dos pacientes irão desenvolver exantema maculopapular, geralmente entre o 2.º e 5.º dia após a instalação da febre. O exantema pode estar presente em tronco e extremidades, inclusive regiões palmo-plantares (semelhante à sífilis). Observa-se prurido em 25% dos pacientes. Podem estar presentes ainda: fotossensibilidades, lesões simulando eritema nodoso, hiperpigmentação, dermatite esfoliativa e lesões vesicobolhosas (principalmente em recém-nascidos).

Alguns pacientes poderão ainda apresentar:

- calafrios;

- dor retro-orbitária e conjuntivite;

- faringite;

- náuseas e vômitos (geralmente em crianças).

- adenomegalia cervical e supra-calvicular (à semelhança da rubéola).

Especial atenção a recém-nascidos de mães em período de viremia, em 49% dos casos poderá ocorrer transmissão intraparto. O recém-nascido é assintomático nos primeiros dias, com surgimento de sintomas a partir do quarto dia (3 a 7 dias), que incluem a presença de febre, síndrome álgica, recusa da mamada, exantemas, descamação, hiperpigmentação cutânea e edema de extremidades.

As formas graves são frequentes nesta faixa etária, como o surgimento de complicações neurológicas, hemorrágicas e acometimento miocárdico (amiocardiopatia hipertrófica, disfunção ventricular, pericardite). Os quadros neurológicos, também reconhecidos como sinal de gravidade nesta faixa etária, incluem meningoencefalites, edema cerebral, hemorragia intracraniana, convulsões e encefalopatias.

Atenção

É importante observar duas categorizações:

  • Pacientes do grupo de risco: gestantes, idosos acima de 65 anos, menores de 2 anos e pacientes com comorbidades.
  • Pacientes com sinais de gravidade: sinais de choque, acometimento neurológico, instabilidade hemodinâmica, dispnéia, dor torácica, vômitos incoercíveis, pacientes com sangramento de mucosas e pessoas com comorbidade descompensada.

Para realizar o manejo adequado do paciente, verifique os seguintes itens:

Deve-se fazer anamnese detalhada, caracterizando os seguintes itens descritos abaixo:

  • Levantar data do início dos sintomas.

  • Estabelecer uma relação entre o início da febre e as manifestações articulares.

  • Caracterizar a febre.

  • Avaliar manifestações associadas à febre.

  • Pesquisar fatores de risco para doença grave (comorbidades): história de convulsão febril, diabetes, asma, insuficiência cardíaca, doenças reumatológicas, consumo abusivo de álcool, anemia falciforme, talassemia e hipertensão arterial sistêmica.

  • Questionar uso de medicamentos: aspirina e anti-inflamatórios.

  • Pesquisar alterações na pele: exantema (localização e relação temporal com a febre), prurido, dermatite esfoliativa, hiperpigmentação, lesões por fotossensibilidade, lesões simulando eritema nodoso, úlceras orais, bolhas e vesículas.

  • Pesquisar queixas articulares: caracterizar o envolvimento articular determinando a duração, intensidade, localização das articulações primariamente envolvidas, progressão para outras articulações, natureza aguda ou insidiosa, assim como a periodicidade das dores.

  • Investigar dor lombar: procurar indícios para diferenciá-la de outras causas (por exemplo, comprometimento discal ou lombalgia mecânica comum).

  • Investigar queixas do sistema nervoso central/periférico: convulsões, paresia, parestesia, tontura, rebaixamento do nível de consciência e cefaleia.

  • Investigar queixas oculares: dor ocular, diminuição da acuidade visual, turvação visual, moscas volantes e olho vermelho.

  • Investigar queixas digestivas: dor abdominal, diarreia e vômitos.

  • Investigar casos semelhantes no domicílio, peridomicílio e local de trabalho.

  • Pesquisar procedência e história de viagens para área endêmica/epidêmica para chikungunya.

Realizar exame físico detalhado, verificando dados que auxiliem a realizar o diagnóstico diferencial com outras doenças, em especial a dengue.

Verificar sinais vitais: pressão arterial em duas posições, frequência cardíaca e respiratória e temperatura axilar. Examinar a pele em busca de lesões maculares, papulares, vesiculares ou bolhosas. Realizar exame neurológico e oftalmológico, quando houver sinais e sintomas que justifiquem a necessidade de exame detalhado. Realizar exame articular: levando em consideração que, frequentemente, não se percebem sinais de calor nas articulações afetadas, devem-se examinar, criteriosamente, as articulações, em busca de sinais de comprometimento articular: verificar presença de alteração da pele, aumento do volume, crepitação ou estalido, deformidade, limitação da mobilidade, dor ou atrofia muscular, nodulação. Realizar exame físico dos membros superiores e inferiores: deve-se iniciar com a inspeção e palpação das mãos, observando formas e dimensões, edema, paralisia, atrofias e contraturas musculares.

As outras articulações devem ser examinadas quanto ao aspecto da pele, à mobilidade ativa e passiva (abdução, adução, flexão, extensão, rotação, movimentos do ombro em suas três articulações), ao aumento do volume, à crepitação, à limitação dos movimentos, às atrofias musculares e aos nódulos.

As alterações no hemograma são inespecíficas, podendo ocorrer leucopenia com linfopenia menor que 1.000cls/mm³, pode haver trombocitopenia, raramente inferior a 100.000 cels/mm³. Os exames de velocidade de hemossedimentação e proteína C-reativa, estarão elevadas, podendo permanecer com esta característica por semanas. Pode-se observar ainda, aumento de transaminases, creatinina e creatinofosfoquinase.

Para diagnosticar confirmatório de chikungunya pode-se utilizar três testes: isolamento do vírus, reação em cadeia da polimerase (RT-PCR) e sorologia. As amostras colhidas durante a primeira semana após o início dos sintomas devem ser testadas por dois métodos: sorológico (IgM e IgG ELISA) e virológico (RT-PCR e isolamento). As amostras são geralmente realizadas em sangue ou soro; pacientes com comprometimento meningo-encefálico utiliza-se o líquido cefalorraquidiano. A tabela abaixo mostra os resultados dos testes nos diferentes intervalos de tempo após o início da doença.

Atenção

Em locais onde já está ocorrendo casos de chikungunya, considerar realizar o diagnóstico segundo vínculo epidemiológico.

Até o momento, não há tratamento específico para febre de chikungunya. A terapia utilizada é analgesia e suporte às descompensações clínicas causadas pela doença. É importante realizar a classificação de risco do paciente utilizando o fluxograma proposto pelo Ministério da Saúde para avaliar os sinais de gravidade, critérios de internação e grupos de risco.

Iniciar hidratação oral- 2 litros de água em 24 h; a hidratação deve ser precoce. Em pacientes com sinais de gravidade ou instabilidade hemodinâmica prescrever hidratação endovenosa seguindo o protocolo do manejo de dengue grave. repouso, imobilização passiva das articulações comprometidas. Iniciar aplicação de compressas frias em articulações.

- Medicações

Paracetamol e/ou dipirona. Pode-se associar as duas drogas se a dor for intensa, alternando-se as medicações a cada 3 h. Ver as doses no quadro abaixo. Não usar anti-inflamatórios não esteroides na fase aguda da doença, isto devido à possibilidade de ser dengue. Não usar ácido acetilsalicílico pelo risco de síndrome de Reye e hemorragias. Os corticoides são contraindicados nesta fase.  Tramadol pode ser utilizado em dores de intensidade moderada a forte, refratárias à utilização de dipirona, paracetamol ou associação com codeína. Utilizar inicialmente a menor dose analgésica eficaz. Observar sua utilização em idosos, pessoas com antecedentes de epilepsia, doença hepática e renal.

A tabela abaixo apresenta as medicações e posologias a serem utilizadas para o tratamento sintomático de pacientes na fase aguda da febre de chikungunya.

GUIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE (Ministério da Saúde, 2014)

Pacientes que não apresentarem sinais de gravidade devem ser acompanhados ambulatorialmente, com a orientação para retornar na unidade se houver persistência da febre por período superior a cinco dias ou surgimento de sintomas de gravidade.

Pacientes dos grupos de risco deverão ser acompanhados diariamente no ambulatório até desaparecimento da febre e ausência de sinais de gravidade.

Pacientes com sinais de gravidade devem ser acompanhados em unidades com leito de internação. Receberão alta somente após estabilização do quadro clínico, aceitação de hidratação oral e melhora dos parâmetros laboratoriais.



 

Parte 3.2 - Fase Aguda - Transmissão Vertical

Parte 3.3 - Fase Sub-Aguda e Crônica

Fase Sub-Aguda

Os pacientes apresentam persistência ou agravação das dores nas articulações acometidas na fase aguda, podendo desenvolver tenossinovite hipertrófica subaguda em punhos e tornozelos. Pode haver recidiva da febre.

Concomitantemente, podem aparecer astenia, prurido generalizado, exantema maculopapular, lesões purpúricas, vesiculares ou bolhosas. Alguns pacientes podem evoluir com doença vascular periférica, depressão e fadiga.

Realizar exame físico geral, com especial atenção nas articulações e tendões.

Tratamento

  • Orientar utilização de compressas frias por 20 minutos nas articulações.

  • Utilizar dipirona e tramadol para controle da dor.

  • Em pacientes com dores refratárias deve-se utilizar anti-inflamatórios não esteroides por período máximo de sete dias. Observar com cautela pacientes com comorbidades como diabéticos e pacientes com doença renal.

  • Corticoides podem ser utilizados nesta fase.

  • Após a regressão da dor e edema articular, indicar exercícios ativos até o limite de tolerância do paciente.

Saiba mais

É importante orientar o paciente sobre o posicionamento adequado favorecendo a proteção articular e o retorno venoso. Realizar movimentação ativa das articulações acometidas ao acordar, cinco vezes ao longo do dia e antes de dormir. É necessário evitar atividades que sobrecarregem as articulações, atividades repetidas, carregar peso e deambular longas distâncias. O retorno das atividades diárias deve ser gradativo respeitando o limite das dores e sobrecarga articular. Orientar exercícios e atividades com movimentação ativa e de aumento gradual para deslizamento tendinoso, alinhamento das articulações e diminuição da sobrecarga articular. Também é importante a realização de alongamentos diários.

Manter a utilização das compressas frias com a mesma frequência da fase aguda.

 

Fase Crônica

Estima-se que metade dos pacientes irá evoluir com persistência dos sintomas articulares após a fase subaguda. O sintoma mais frequente é a manutenção dos sintomas articulares, caracterizado por limitação de movimentos, edema articular, comprometendo as mesmas articulações das fases anteriores; mantendo as características de simetria, porém em alguns casos pode ter comprometimento articular assimétrico. Pode ocorrer artropatia destrutiva semelhante à artrite psoriática ou reumatoide. Outras manifestações descritas durante a fase crônica são: fadiga, cefaleia, prurido, alopecia, exantema, bursite, tenossinovite, disestesias, parestesias, dor neuropática, fenômeno de Raynaud, alterações cerebelares, distúrbios do sono, alterações da memória, déficit de atenção, alterações do humor, turvação visual e depressão. Esta fase pode durar até três anos.

Os exames: A sorologia deve ser solicitada somente se não houver exame confirmatório anterior.

Tratamento: Manter as mesmas orientações da fase subaguda

Manifestações atípicas e graves

Alguns pacientes irão apresentar sintomas atípicos, os sintomas estão descritos no quadro abaixo. Essas manifestações podem ser ocasionadas por efeitos diretos do vírus, pela resposta imunológica ou pela toxicidade a medicamentos.








Última atualização: quarta-feira, 30 novembro 2016, 11:15 AM