FICHA DO MARCELO

 

Dados do lactente

MARCELO, atendido em 04/12/2015, com 01 mês e 10 dias de vida. Foi avaliado pelo pediatra em 23/11/15 e encaminhado com diagnóstico de microcefalia.

Mãe refere cólicas e aparente/possível dor de cabeça – chora muito e fica “nervoso”. Suga bem o seio (em aleitamento materno exclusivo) e com eliminações fisiológicas.

Antecedentes obstétrico-neonatais

Mãe com 23 anos, G2P2A0, um filho anterior, agora com 03 anos de idade e com saúde aparente. Informa que iniciou o pré-natal tardiamente. Fez apenas duas avaliações médicas, cerca de uma semana antes do parto e não realizou exames complementares. Apresentou doença exantemática febril em maio/2015 e exantema sem febre em junho/2015. Nega tabagismo e consumo de álcool e/ou outras drogas durante a gestação. VDRL e teste rápido para HIV na maternidade foram negativos. Chegou à maternidade em período expulsivo; parto normal a termo, líquido amniótico claro; IG = 38 semanas; peso = 2.544g comprimento = 47 cm PC = 29 cm PT = 32 cm PA = 32 cm. RN apresentou asfixia ao nascimento e usou O2 por cerca de 04 horas antes de ir para o alojamento conjunto (mãe refere cianose facial ao nascer e que demorou a chorar, mas não consta índice de Apgar na documentação do RN).

Evolução

Teve icterícia leve na 1ª semana de vida, sem incompatibilidade sanguínea materno-fetal (mãe = GS B Rh+ e RN = GS O Rh +), sem níveis para indicação de fototerapia. Evoluindo com irritabilidade e dificuldade para dormir.

Exames complementares 

BT = 5,79 BD = 0,35 BI = 5,44; TGO = 53 TGP = 21; eritrograma = Hb = 16,7 Ht = 51,2 VGM = 93 HGM = 30 CHGM = 33 RDW = 14,3 leucograma = 7.540 66seg/28linf/6mon plaquetas = 362.000.

Exame físico (04/12/2015)

Peso = 3.618g ; PC=30,5 cm ; Temperatura = 36,8ºC.

Bom estado geral, corado, hidratado, eupnéico, apresentando microcefalia, palato ogival e hérnia umbilical discreta, menor que uma polpa digital; reflexo de Moro exacerbado; sem outras alterações clínicas

Objetivo: Realizar Diagnóstico

Questão 1. Baseada no caso descrito, qual o diagnóstico provável?

Tente novamente ! A infecção pelo vírus Zika é uma das causas prováveis, não sendo possível descartar as outras doenças infecciosas, sobretudo porque a mãe não realizou o pré-natal.

Tente novamente ! É importante a sorologia para toxoplasmose devido a possibilidade de tratamento, contudo deve-se descartar outras etiologias e principalmente para fins epidemiológicos é essencial a exclusão ou confirmação da infecção pelo vírus Zika.

Correto ! Pode-se somente afirmar que a criança apresenta microcefalia, não sendo possível definir somente com a história clínica, exame físico e epidemiologia o agente etiológico antes da realização dos exames.

Objetivo: Indicar os exames para avaliação de criança com microcefalia

Questão 2. Quais exames devem ser solicitados para realizar o seguimento de criança com microcefalia?

 

Correto! Deve-se seguir o protocolo sugerido pelo Ministério da Saúde para avaliação do agente etiológico e para avaliar o grau de comprometimento causado pela Síndrome congênita relacionada à infecção pelo vírus Zika.


Tente novamente! O teste da orelhinha não está indicado em crianças com microcefalia.


Tente novamente! Deve-se realizar inicialmente ultrassonografia transfontanela e se necessário indicar a TC de Crânio.

Objetivo: Conhecer as alterações ao exame de imagem - USTF - possíveis em criança com microcefalia

Questão 3. Em relação à realização da ultrassonografia transfontanela, quais imagens podem ser evidenciadas?

 

Correto.
As imagens evidenciam alterações inespecíficas de uma encefalite com destruição cerebral e microcefalia por perda tecidual, demonstrando calcificação, dilatação ventricular, atrofia cerebral, lisencefalia (“cérebro liso”, devido à falha no desenvolvimento de dobras cerebrais (giros) e sulcos), entre outras.

Tente Novamente.
Desde que a fontanela não esteja fechada, é possível visualizar as imagens, evidenciar calcificação, dilatação ventricular, atrofia cerebral, lisencefalia (“cérebro liso”, devido à falha no desenvolvimento de dobras cerebrais (giros) e sulcos), entre outras.

Objetivo: Saber referenciar aos serviços especializados

Questão 4. Nesse caso a criança deve ser encaminhada para quais serviços?


Tente Novamente! Essa criança precisa ainda ser referenciada para o serviço de neuropediatria pelo risco de outros problemas neurológicos, assim como referenciada para a atenção básica que fará o seguimento de puericultura e fará o papel de coordenação do cuidado.

Tente novamente! Essa criança precisa ser encaminhada ao serviço de estimulação precoce e para oftalmologia para seguimento da condição clínica diagnosticada.

Certo! Os encaminhamentos devem ser realizados na dependência das necessidades de cada criança a fim de proporcionar condições para que a mesma tenha chance de se desenvolver plenamente.

Conduta adotada

- Triagem auditiva (Emissões Otoacústicas Evocadas - EOAE) em 20/10/2015 = falhou; reteste em 23/11/2015 = passou.

- Mapeamento de retina - catarata leve.

- Solicitados: Hemograma, TGO, TGP, uréia, creatinina, sorologias (ZikaV, ChikV, Dengue, CMV, rubéola, toxoplasmose, Parvovírus B19), PCR no LCR (ZikaV, Flavivírus, Alphavirus, ChikV, Dengue), no sangue (Herpes simples, toxoplasmose) e na urina (CMV); USG de abdômen total, USTF, TC de crânio sem contraste, ecocardiograma, Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE).

Conduta adotada: encaminhado à Fisioterapia motora para estimulação precoce, à oftalmologia e à neuropediatria. Aguardando resultados da investigação complementar para outras condutas.

Última atualização: quarta-feira, 23 novembro 2016, 5:50 PM